เพื่อการสำรวจผู้ได้รับความเดือดร้อนเรื่องที่ดินทำกินและที่อยู่อาศัย
เพื่อจัดทำฐานข้อมูลแก้ไขปัญหาที่ดินในภาค
คำชี้แจง
ขอให้ตอบคำถามด้วยความเป็นจริงโดยเติม
ข้อความ ตัวเลข หรือกาเครื่องหมาย / ลงในช่องที่กำหนดไว้ในแต่ละข้อคำถาม
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล
1. ชื่อ นามสกุล
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
คำนำหน้าชื่อ
(นาย/นาง/นางสาว/อื่น ๆ )ชื่อ ………………………………นามสกุล…………………………
มีบัตรประจำตัวประชาชน ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
2.
อายุปัจจุบัน …………….ปี (โปรดระบุ วัน – เดือน
– ปี ที่เกิด)………………………….
3.
เชื้อชาติ สัญชาติ
4. 
ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ (รหัสทะเบียนบ้าน 11 หลัก)
ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อได้ (รหัสทะเบียนบ้าน 11 หลัก)
บ้านเลขที่……………หมู่ที่……….. ชื่อบ้าน ……………………ตรอก/ซอย …………………………..
ถนน ……………………. ตำบล/แขวง …………………………… อำเภอ ……………………….
จังหวัด …………………….. รหัสไปรษณีย์
โทร.
………………………………… โทรสาร ………………………………………..
5. อาชีพหลัก (ตอบÖได้ข้อเดียวตามจริง)
เกษตรกร ค้าขาย
รับจ้างภาคเกษตร
รับจ้างทั่วไป พนักงานของรัฐ พนักงานรัฐวิสาหกิจ
พนักงานบริษัทเอกชน รับราชการ
อื่น ๆ ระบุ………………… 6. จำนวนสมาชิกในครัวเรือนที่อยู่ในภาระการลี้ยงดูและรับผิดชอบ
……………..คน
7.1 เป็นเด็ก (อายุต่ำกว่า 15 ปี) คน
7.2 เป็นผู้มีอายุ 16
– 60 ปี คน เป็นผู้มีรายได้ คน
7.3
เป็นผู้สูงอายุ (อายุมากกว่า 60ปี คน เป็นผู้มีรายได้ คน
7.4
เป็นผู้พิการที่ช่วยตนเองได้ คน เป็นผู้มีรายได้ คน
7.5
เป็นคนพิการที่ช่วยตนเองไม่ได้ คน 7.6
เป็นผู้เจ็บป่วยที่ช่วยตนเองไม่ได้ คน
7.7 อื่น ๆ ระบุ ……………………… คน
ส่วนที่ 2 รายได้ และรายจ่าย (ให้รวมรายได้จากอาชีพหลักและอาชีพเสริมด้วย)
7. รายได้ต่อเดือน
จากค่าจ้างต่อเดือน บาทจากรายได้ของคนในครอบครัวที่ให้ต่อเดือน บาทจากลูก/หลานให้ต่อเดือน
บาทจากการขายผลผลิตทางการเกษตรเฉลี่ยต่อเดือน บา บาทจากผลกำไรจากการค้าขายเฉลี่ยต่อเดือน บาทจากทรัพย์สิน เช่น ให้เช่าทรัพย์สิน
เป็นต้น บาทจากอาชีพส่วนตัวเฉลี่ยต่อเดือน บาทจากการได้รับความช่วยเหลือ
เช่นสวัสดิการจากรัฐ บาทจากการประมาณค่ารายได้ที่ไม่เป็นตัวเงิน บาทอื่น ๆ (ระบุ)………………. บาท
รวมรายได้ต่อเดือนทั้งสิ้น บาท
8.รายจ่ายรายเดือน
ค่าใช้จ่ายเพื่อการบริโภคประจำเดือน บาทค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาต่อเดือน บาทค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อเดือน บาทรายจ่ายเพื่อการชำระหนี้ต่อเดือน บาท
รายจ่ายเพื่อการลงทุน บาทรายจ่ายเพื่อการเสี่ยงโชค บาทอื่น ๆ บาทรวมค่าใช้จ่ายรายเดือน ทั้งสิ้น บาท
ส่วนที่ 3 ทรัพย์สิน
9. ประเภทปัญหาที่ดิน (ตอบÖได้หลายข้อตามจริง)
ไม่มีที่ดินทำกิน ที่ดินทำกินไม่มีเอกสารสิทธิ์ ไม่มีที่อยู่อาศัย ที่อยู่อาศัยไม่มีเอกสารสิทธิ์ ถูกไล่ที่ 10.
ที่ดินสำหรับประกอบอาชีพทางการเกษตร . ไร่,งาน,ตรว.
10.1 เป็นของตนเอง ไร่,งาน,ตรว.มีเอกสารสิทธิโฉนด นส.3 ไร่ ไร่,งาน,ตรว.เป็นที่ สปก.
ไร่ ไร่,งาน,ตรว.เป็นที่มีเอกสารสิทธิอื่น
ๆ ไร่ ไร่,งาน,ตรว.เป็นที่ ไม่มีเอกสารสิทธิ ไร่ ไร่,งาน,ตรว.10.2 เช่าที่ทำการเกษตร ไร่,งาน,ตรว.10.3
ลักษณะของที่ดินทำการเกษตร 1. ดินดี 2.ดินดีปานกลาง 3.ดินเลว
10.4 มีที่ดินทำกินเป็นของตนเองหรือของบุคคลในครัวเรือนเดียวกัน
หรือไม่
( )
10.4.1 ไม่มีที่ดินทำกิน
( )10.4.2มีที่ดินทำกิน จำนวน...................แปลง รวมเนื้อที่................ไร่,งาน,ตรว.
*
กรณีมีที่ดินทำกินในข้อ 10.4.2
แต่ยังไม่มีเอกสารสิทธิตามประมวลกฎหมายที่ดิน
(ส.ค.1
ใบจอง
น.ส.2 น.ส.3 น.ส.3 ก.
โฉนด) ทั้งหมดหรือบางส่วน ให้บันทึกรายละเอียดลง
ในตารางข้างล่างนี้
|
แปลงที่
|
เนื้อที่
|
ที่ตั้งแปลงที่ดิน
|
ประเภทที่ดิน หรือหน่วยงาน
|
การทำประโยชน์
|
|||
|
|
(ไร่)
|
จังหวัด
|
อำเภอ
|
ตำบล
|
หมู่ที่
|
รับผิดชอบ (ระบุรหัส) **
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
หมายเหตุ : **
รหัสประเภทที่ดินและหน่วยงาน
1. = พื้นที่ปฏิรูปที่ดิน (ส.ป.ก.) 5. = ที่ราชพัสดุ/ที่หวงห้าม (กรมธนารักษ์)
2. = ป่าสงวนฯ ป่าไม้ถาวร (กรมป่าไม้) 6. = นิคมสหกรณ์ (กรมส่งเสริมสหกรณ์)
3. = พื้นที่อุทยานฯ /เขตรักษาพันธุ์สัตว์ป่า 7. = นิคมสร้างตนเอง (กรมพัฒนาสังคมฯ)
เขตห้ามล่าฯ (กรมอุทยานแห่งชาติ) 8. = กรมชลประทาน
4. = ที่สาธารณประโยชน์ /ที่รกร้างว่างเปล่า/ 9. = ไม่ทราบ หรืออื่น ๆ
10=ที่กรรมศิลปากร
ที่หัวไร่ปลายนา (กรมที่ดิน)
11. การครอบครองที่อยู่อาศัย (บ้าน) ตอบÖได้ข้อเดียวตามจริง
1.
เป็นเจ้าของบ้านเอง 2. เช่าซื้อ 3.
เช่า 4. เป็นส่วนหนึ่งของค่าจ้าง (โรงงานมีหอพักให้)
5.ได้อยู่ฟรี (อาศัยพ่อแม่ พี่น้อง)
6.ได้อยู่ฟรี
(อาศัยญาติ เพื่อน) 7. อื่น
ๆ (ระบุ)………………………………………………………………………………
12.ขนาดพื้นที่บริเวณบ้าน ...........ไร่ ...........งาน.........ตารางวา
12.1ประเภทที่อยู่อาศัย (ตอบÖได้ข้อเดียวตามจริง)
บ้านเดี่ยว ตึกแถวเรือนไม้แถวห้องแถว ทาวน์เฮ้าส์ห้องชุด(อพาร์ทเม้นท์ แฟลตเพิงพักเรือ แพ รถ
12.2ลักษณะที่อยู่อาศัย (ตอบÖได้ข้อเดียวตามจริง)
ตึก
ไม้ครึ่งตึกครึ่งไม้ วัสดุใช้แล้ว
เช่น หีบ ลัง อื่นๆ (ระบุ)……………
12.3.สภาพบ้าน(ตอบÖได้ข้อเดียวตามจริง)
แข็งแรง
รื้อสร้างใหม่ซ่อมแซม (ระบุ).......................................................
12..4การครอบครองที่ดินปลูกบ้าน (ตอบÖได้ข้อเดียวตามความจริง)
เป็นของตนเอง เช่าที่ปลูกบ้าน(มีความมั่นคง) ที่สาธารณะ (อาจโดนไล่ได้ทุกเมื่อ)อาศัยที่ผู้อื่นอยู่โดยไม่เสียค่าเช่า (มีความมั่นคง) อาศัยที่ผู้อื่น
(อาจถูกไล่ที่ได้ทุกเมื่อ)
อื่น ๆ ระบุ ……………………………………………………
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น